炎症性肠病恶化会怎样(炎性肠病影像学表现)

炎症性肠病(IBD)，包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是一种交替缓解和复发的慢性非特异性疾病，其病因尚不清楚。近年来，IBD在我国的发病率逐渐上升。溃疡性结肠炎更常见于结直肠癌，是一种局限于肠粘膜的持续非肉芽肿性炎症。CD可累及整个消化道，多位于回肠末端和右半结肠，是累及整个肠壁的节段性肉芽肿性炎症。IBD病的诊断不能用一两种检查方法来证实。常用的检查方法包括结肠镜检查和病理活检。然而，IBD的诊断是复杂的，往往需要根据病史、症状、病程和各种辅助检查进行综合分析和判断。医学影像在IBD患者的诊断和治疗中发挥着重要作用。影像学检查可以判断IBD病的病变范围，尤其是病变范围、肠道狭窄和CD并发症。由于IBD的情况复杂，医生的认知水平不同，影像检查报告的质量也会有所不同。近年来，为了提高IBD的诊断水平，规范IBD的影像学检查和诊断体系，影像专家和消化专家进行了多次学术讨论，形成了影像学检查对IBD诊断的共识意见。以下是简要介绍。

一、影像检查技术的选择

CT肠道造影(CTE)和MR肠道造影(MRE)是CD肠道检查的有效方法，可清晰显示肠腔、肠黏膜、肠壁及肠管外组织结构的变化。MRE以其无辐射、软组织对比度好、多参数多序列成像等优点，成为年轻CD患者随访复查的首选。选择CTE或MRE检查进行CD的患者可以参考以下情况做出决定。

如果满足以下条件之一，则首选CTE检验：

1.首次进行肠道横断面成像。

2.适用于任何年龄，推荐35岁以上人群。

3.腹部脓肿或复杂的肠穿透病变可能需要后续的医疗干预。

4.急性腹部症状。

5.排除或评估其他小肠疾病。

6.有MRE检查禁忌症、钆对比剂过敏或幽闭恐惧症。

7.医疗机构可以使用低剂量CT设备进行检查。

(2)推荐首选MRE检查的患者。

如果满足以下条件之一，则首选MRE检查：

1.CTE进行了检查。

2.适用于所有年龄段。

3.患者无急性腹部症状，或以评估疗效为目的。

4.有肛瘘或肛周脓肿。

5.孕妇(无造影剂注射)。

6.对碘造影剂过敏。

二、扫描方案的制定

(1)硬件要求

1.CTE:需要64排以上的螺旋CT机进行螺旋扫描，层厚和间隔0.500 ~ 0.625 mm，重建图像层厚和间隔1 mm，电流250 mA，电压120 kV。

2.MRE:胃肠检查推荐3.0T MRI扫描仪，肛周检查推荐1.5T及以上MRI扫描仪。

(2)扫描规格

1.CTE:

(1)检查前肠道准备：

扫描前8小时禁食口服泻药复方聚乙二醇电解质散可清洁肠道，不能帮助水。

肠道充盈：扫描前1小时，每15分钟口服400 ~ 500ml 2.5%等渗甘露醇溶液4次，总量1600 ~ 2000ml；最后一次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15分钟在电脑上扫描有助于捕捉左上腹空肠的充盈期。

建议直肠灌肠，使用2.5%等渗甘露醇溶液，剂量300 ~ 500 ml。

(2)扫描方案：

扫描范围：上、下腹部骨盆，采用薄层螺旋CT扫描。

动脉期(注射造影剂后32 ~35 s)平扫及增强扫描，静脉期(注射造影剂后65 ~ 70 s)增强扫描。

建议使用高浓度碘造影剂注射液(350或370 mgi/ml)；总注射量为1.5~ 2.0毫升/千克，注射速率为3 ~ 4毫升/秒。

CT图像的后处理以多平面重建为主，最大密度投影为辅

肠道充盈：扫描前1小时，每15分钟口服2.5%等渗甘露醇溶液。

液400 ~ 500 ml，共4次，总量1600 ~ 2000 ml；最后1次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15 min再上机扫描，这将有助于捕获左上腹空肠充盈相。

③呼吸屏气训练。

④抑制肠道蠕动：扫描前10 min臀部肌注10 mg的盐酸消旋山莨菪碱注射液。

（2）扫描方案及序列：

①扫描范围：上下腹+盆腔，需评估肛周情况时加肛周扫描。

②轴位和冠状位T2 加权成像（T2WI），其中一扫描方位增加T2WI脂肪抑制序列。

③冠状位平扫T1加权成像（T1WI）。T1WI和T2WI是MRI扫描的基础序列，可有助于判断肠壁内一些病理改变，比如是否有出血、脂肪沉积等。

④轴位扩散加权成像（DWI）：b值为50、400、800 s/mm2，有助于评估肠道病变严重程度。

⑤磁化传递成像（MTI）：可用于评估肠道纤维化的MRI序列，有条件的机构建议采用。

⑥冠状位多期T1WI增强：采用钆特酸葡胺（或钆喷酸葡胺）或钆布醇以2 ml/kg的剂量和1.5 ~ 2.0 ml/s的速度注射，再追加20 ml盐水冲管。增强扫描动脉期、静脉期、延时期分别在注射对比剂后18 ~ 20 s、50 s、7 min开始扫描；可根据实际临床需要调整增强扫描时间或增减增强扫描的期数。

3. 肛周MRI检查：

（1）检查前准备：检查前无需任何干预，做到不喝水、不清肠、不灌肠。

（2）扫描方案及序列：

① 扫描范围：耻骨联合上缘⁃肛缘。

② 采用斜轴位及斜冠状位扫描，分别垂直和平行于肛管。

③ T2WI及T2WI脂肪抑制成像（T2WI ⁃FS）：有效观察肛管括约肌复合体及其周围间隙解剖。

④ DWI：b值可根据临床需求选择，建议至少选取1个b值在600 s/mm2以上，有助于诊断肛瘘及肛周脓肿。

⑤多期T1WI增强序列：识别肛瘘内口的重要序列，也可以显示主瘘管及其他序列难以检测的分支

瘘管。

三、影像征象解读

（一）肠壁增厚：在肠管适当充盈条件下，观察病变肠壁厚度变化，从而得到其与邻近肠管壁相比是否有增厚。判断标准：

（1）轻度增厚：肠壁厚度3 ~ 5 mm；

（2）中度增厚：肠壁厚度5 ~ 9 mm；

（3）重度增厚：肠壁厚度≥10 mm。

（二）肠道狭窄:

1. 可疑肠道狭窄：同一检查多序列均显示肠腔变窄，肠腔宽度小于邻近肠管的50%，但无近端肠管扩张，近端肠腔直径＜3 cm时；需多次检查或多种影像学手段进一步检查排除。

2. 近端肠管轻度扩张：近端肠腔直径3 ~ 4 cm。

3. 近端肠管中重度扩张：近端肠腔直径＞4 cm。

（三）肠壁黏膜病变：

1. 溃疡：增厚的肠壁由黏膜面走向肠壁深部的线状或裂隙状影。

2. 肠黏膜炎性假息肉样增生结节：黏膜带蒂小结节突向腔内生长。

3. 卵石征：黏膜下层炎性水肿、大量肉芽组织增生，呈多发小结节状隆起。

（四）病变肠壁信号或密度改变：

1. MRE或CTE平扫：

（1）MRE T2WI：信号增高者提示炎性水肿，等或低信号者提示低炎症反应或纤维化；但仅依

靠T2WI信号来鉴别病变肠壁的炎症反应和纤维化成分不可靠，两者影像表现可能重叠。MRE T1WI：病变肠壁信号等于或稍高于邻近正常肠壁，无特异性表现。

（2）CTE：无特异性表现；当慢性炎症肠壁内出现脂肪沉积或出血时，可观察到对应的脂肪低密度和出血高密度改变。

2. MRE或CTE增强扫描：

（1）病变肠壁强化程度高于或等于邻近正常肠壁。

（2）肠系膜侧肠壁强化较明显：与炎症最早且最常累及肠系膜侧肠壁有关。

（3）强化模式：分层强化（多为活动期炎性水肿）；透壁强化（多为缓解期或纤维化）；

但炎性水肿和纤维化两者的肠壁强化表现可重叠，并且同一患者或同一病变肠段亦可出现多种强化方式。

3. MRE功能成像：

（1）DWI：肠壁炎症反应和（或）纤维化越严重，高b值DWI信号越高，ADC值越低。

（2）MTI：肠壁纤维化越严重，磁化传递率（MTR）越高，不受炎症影响。

（五）病变肠管形态改变（假憩室样突出）：肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重，其系膜侧肠壁内纤维疤痕收缩，导致肠系膜对侧缘肠壁呈囊袋状突出。

（六）病变肠道周围肠系膜改变：

1. 肠周炎性渗出：肠系膜T2WI脂肪抑制序列信号增高或CT密度增高，边缘模糊。

2. 肠系膜淋巴结肿大：多为长椭圆形，短径＞1.5 cm，活动期和缓解期均可见。

3. 梳状征：供应肠壁的直小血管增多、增粗、迂曲。

4. 肠系膜脂肪增生或爬行脂肪：增生的肠系膜脂肪组织从肠系膜附着处延伸并覆盖肠管表面，导致肠⁃肠系膜角消失。在CTE或MRE上表现为病变肠段肠系膜侧周围脂肪间隙增宽，周围组织脏器可呈现出受推移的改变。

（七）并发症：

1. 肠梗阻：病变段肠管以上扩张，出现气液平征。

2. 肠瘘：

（1）直接征象：可见肠外瘘管，瘘管内或可见积气或积液，瘘管可明显强化；但若瘘道细小，则难以观察。

（2）间接征象：肠管纠结聚集成团，呈花瓣状，提示存在肠间瘘。

3. 腹腔炎性肿块或脓肿：

（1）炎性肿块：混合稍高密度或信号肿块，边缘模糊，常与肠瘘相伴出现。

（2）脓肿：炎性肿块内出现积气或积液，环形强化。

4. 肠系膜静脉血栓形成：

（1）急性血栓：肠系膜静脉管腔内可见血栓形成，CT平扫呈稍高密度，增强扫描呈管腔内

充盈缺损。

（2）慢性血栓：病变肠系膜静脉管腔狭窄，周围静脉侧支循环开放，静脉曲张，又称为肠系膜静脉闭塞。

（八）肛周改变：

1. 肛周MR相关定义：

（1）肛缘：指肛门外括约肌皮下部的最下缘。

（2）肛钟：患者取仰卧位，在斜轴位图像上，将肛管按时钟方位划分，故称为截石位肛钟。（3）肛周：指以肛门口为中心5 cm之内的区域。

（4）内口：指瘘管或脓肿与肛管直肠相连通的位置，描述时需提供内口高度（即内口与肛缘间

的距离）及肛钟方位。

（5）外口：通常位于肛缘周围的肛周皮肤，但也可延伸至其他区域，包括臀区、阴囊、阴道，或者作为盲端窦道位于阴唇或会阴体内。

（6）高位及低位肛瘘：当瘘管走行在耻骨直肠肌以下时，称为低位肛瘘，反之为高位肛瘘。

2. 瘘管分型：以Parks分类为基础，可分为5种类型：

（1）表浅型，瘘管靠近肛缘走行，不涉及肛管括约肌复合体。

（2）括约肌间型，内口位于齿状线附近，瘘管沿内、外括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近。（3）经括约肌型，内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤上。

（4）括约肌上型，内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛门窝穿透至肛周皮肤。

（5）括约肌外型，内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨肛门窝及肛周，与括约肌复合体无关联。

3. 单纯型及复杂型肛瘘：

单纯型肛瘘指瘘管位置低（表浅型、低位括约肌间型或低位经括约肌型），仅1个外口，无肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。

复杂型肛瘘指瘘管位置高（高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型），有多发外口，存在肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。

IBD的诊断，确实非常复杂，规范的影像学检查，对于诊断有非常重要的作用。

参考文献：

中华炎性肠病杂志2021 年1 月第5 卷第1 期Chin J Inflamm Bowel Dis，January 2021，Vol.5，No.1

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但炎性水肿和纤维化两者的肠壁强化表现可重叠，并且同一患者或同一病变肠段亦可出现多种强化方式。

3. MRE功能成像：

（1）DWI：肠壁炎症反应和（或）纤维化越严重，高b值DWI信号越高，ADC值越低。

（2）MTI：肠壁纤维化越严重，磁化传递率（MTR）越高，不受炎症影响。

（五）病变肠管形态改变（假憩室样突出）：肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重，其系膜侧肠壁内纤维疤痕收缩，导致肠系膜对侧缘肠壁呈囊袋状突出。

（六）病变肠道周围肠系膜改变：

1. 肠周炎性渗出：肠系膜T2WI脂肪抑制序列信号增高或CT密度增高，边缘模糊。

2. 肠系膜淋巴结肿大：多为长椭圆形，短径＞1.5 cm，活动期和缓解期均可见。

3. 梳状征：供应肠壁的直小血管增多、增粗、迂曲。

4. 肠系膜脂肪增生或爬行脂肪：增生的肠系膜脂肪组织从肠系膜附着处延伸并覆盖肠管表面，导致肠⁃肠系膜角消失。在CTE或MRE上表现为病变肠段肠系膜侧周围脂肪间隙增宽，周围组织脏器可呈现出受推移的改变。

（七）并发症：

1. 肠梗阻：病变段肠管以上扩张，出现气液平征。

2. 肠瘘：

（1）直接征象：可见肠外瘘管，瘘管内或可见积气或积液，瘘管可明显强化；但若瘘道细小，则难以观察。

（2）间接征象：肠管纠结聚集成团，呈花瓣状，提示存在肠间瘘。

3. 腹腔炎性肿块或脓肿：

（1）炎性肿块：混合稍高密度或信号肿块，边缘模糊，常与肠瘘相伴出现。

（2）脓肿：炎性肿块内出现积气或积液，环形强化。

4. 肠系膜静脉血栓形成：

（1）急性血栓：肠系膜静脉管腔内可见血栓形成，CT平扫呈稍高密度，增强扫描呈管腔内

充盈缺损。

（2）慢性血栓：病变肠系膜静脉管腔狭窄，周围静脉侧支循环开放，静脉曲张，又称为肠系膜静脉闭塞。

（八）肛周改变：

1. 肛周MR相关定义：

（1）肛缘：指肛门外括约肌皮下部的最下缘。

（2）肛钟：患者取仰卧位，在斜轴位图像上，将肛管按时钟方位划分，故称为截石位肛钟。（3）肛周：指以肛门口为中心5 cm之内的区域。

（4）内口：指瘘管或脓肿与肛管直肠相连通的位置，描述时需提供内口高度（即内口与肛缘间

的距离）及肛钟方位。

（5）外口：通常位于肛缘周围的肛周皮肤，但也可延伸至其他区域，包括臀区、阴囊、阴道，或者作为盲端窦道位于阴唇或会阴体内。

（6）高位及低位肛瘘：当瘘管走行在耻骨直肠肌以下时，称为低位肛瘘，反之为高位肛瘘。

2. 瘘管分型：以Parks分类为基础，可分为5种类型：

（1）表浅型，瘘管靠近肛缘走行，不涉及肛管括约肌复合体。

（2）括约肌间型，内口位于齿状线附近，瘘管沿内、外括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近。（3）经括约肌型，内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤上。

（4）括约肌上型，内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛门窝穿透至肛周皮肤。

（5）括约肌外型，内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨肛门窝及肛周，与括约肌复合体无关联。

3. 单纯型及复杂型肛瘘：

单纯型肛瘘指瘘管位置低（表浅型、低位括约肌间型或低位经括约肌型），仅1个外口，无肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。

复杂型肛瘘指瘘管位置高（高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型），有多发外口，存在肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。

IBD的诊断，确实非常复杂，规范的影像学检查，对于诊断有非常重要的作用。

参考文献：

中华炎性肠病杂志2021 年1 月第5 卷第1 期Chin J Inflamm Bowel Dis，January 2021，Vol.5，No.1