如何封存病历？

医患关系作为最普通的民事法律关系之一，关系着几乎每一个人，虽然现在医患关系已经明显缓和，但因为巨大的基数存在，医疗纠纷、医疗事故案件仍然逐年上涨设置封存。在医疗纠纷的处理实践中，有一项很重要的工作对患方非常重要，对医方也需要严阵以待，那就是封存病历。

根据《侵权责任法》，医疗损害责任是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患方对医疗行为存在过错进行举证设置封存。患方对医疗行为存在过错进行举证主要是进行医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，鉴定的依据主要是医疗病历。所以如何固定病历并还原医疗行为以供鉴定机构鉴定是患方最重要的举证工作——即封存病历。

封存病历的定义

病历是由医院保管的病历资料，发生医疗纠纷后，为了避免医疗机构对病历进行涂改、伪造、隐匿，患者及家属复印和封存病历资料，这样可以有效避免病历原貌被改变，使得病历资料的真实、完整性不受破坏设置封存。

封存病历时封存主观病历资料要求医患双方都在场，即可以封存病历原件，也可以封存病历复印件，封存的病历资料由医院保管设置封存。患者最好要求医院出具病历已封存的证明材料，以防止医疗机构单方面拆封可能。

封存病历的步骤

1、提出封存要求：患方到医院医务处（科）提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务设置封存。如果是在下班以后要求封存病历，可以要求值班医生通知医院总值班到场，共同进行病历的封存。

2、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，并在封存的信封上注明设置封存。

3、封存袋背面列清封存内容目录，如：病程记录、手术记录、护理记录……，并注明封存为完整病历还是不完整病历，如为不完整病历，最好注明还有哪些病历未封存设置封存。

4、封存及保管：病历放入信封或文件袋后，用胶水粘牢所有开口并贴上封条，然后双方在封条上盖章签字，并注明年月日设置封存。封存的病历资料按照条例的规定，由医疗机构保管。

　　特别提示：

1、对于已经出院的病历，可以要求封存病历原件；对于患者仍然在住院治疗期间的，为了不致影响医院对病历的使用及管理，可以封存病历的复印件，复印件上应加盖医疗机构公章设置封存。

2、在封存病历资料前，应当先复印该病历资料（复印件上应加盖医疗机构公章）！否则，拆封封存的病历资料复印的，要将该病历资料再次封存，会对取证带来不必要的麻烦！但是根据条例的规定，患者只能复印客观病历，不能复印主观病历设置封存。客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

3、另外如对病历以外的其他物品需要鉴定，也一样要封存设置封存。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。

4、现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封设置封存。

5、在有限时间范围内，医患双方可随时共同解封病历，但必须参与封存的人员到场后才能解封，如相关人员不能到场，其他人必须出示相应授权委托书才能参与解封设置封存。大部分解封是在医调委或法院解封，因为此时要走入下一步程序——司法鉴定。

医方注意事项设置封存。

1、封存前一定要完善好病历设置封存。因为病历封存后医方将无法再对病历进行修改，如私自解封修改，将面临承担篡改病历的过错推定责任。根据《病历书写规范》，医务人员是可以对病历作规定范围内的修改与完善，如上级医师批改病历、延时记录病历、补录医嘱、签名等等，很多修改完善工作非常重要，甚至属于是否存在医疗过错的关键，如补录医嘱、签名等工作。但有时候患方封存病历的要求很突然，病历还来不及完善时，一定在封存袋上注明为非完整病历，并列明还有哪些病历未封存。医方在有潜在医疗纠纷发生的时候，尽量及时完善病历，避免措手不及。

2、病历封存后切忌私自解封设置封存。有些医疗机构因封存的病历为非完整病历，有后续病历需要一起进行鉴定时，私自解封病历，塞入后续病历。这种行为是违法的，将是整个病历失真而不被患方认可，最终由医方承担举证不能的后果。

3、患方在封存前复印过病历的，切忌封存与之前复印件不相符的病历，否则也有可能面临承担篡改病历的过错推定责任设置封存。部分医院实施电子病历经复印后不能再修改的后台设置，可以避免不明事宜的医务人员对已复印病历进行修改。

4、疑似输液、输血、注射、用药、耗材等引起不良后果的，医疗机构应当主动邀请患方对相应物品进行共同封存，避免相应物品灭失承担举证不能的后果设置封存。

封存病历是医疗纠纷案处理的第一步，后续还有很多程序需要走，但如果这第一步没有走好，整个案件将非常被动设置封存。医疗纠纷专业而复杂，需要有医学背景的专业律师进行指导，希望医患双方面临医疗纠纷后正确选定法律支援。